事故的預防與事件的調查

    人類最初探尋控制事故的手段，主要是“從事故中學習事故”，即根據事故發(fā)生后殘留的信息來調查分析事故發(fā)生的原因。針對調查分析出的事故原因，研究開發(fā)控制事故發(fā)生的措施。隨著近代安全科學的發(fā)展，特別是系統(tǒng)安全理論的出現，人們已經開始運用系統(tǒng)安全工程方法在系統(tǒng)的設計開發(fā)、施工制造、使用生產等全過程中全方位地進行事故控制。盡管現代安全科學強調對系統(tǒng)實行預先的事故控制，但考慮到事故發(fā)生的隨機性及事故發(fā)生后的現實信息，運用事故調查分析手段進行事故控制，同樣是非常重要的。因此，事件調查是組織開展職業(yè)健康安全管理一個非常重要的環(huán)節(jié)，新標準增加“4.5.3.1事件調查”條款，明確了組織在實施職業(yè)健康安全管理體系過程中，必須對所有發(fā)生的事件進行調查。對組織建立完善的職業(yè)健康安全管理體系具有重要的專業(yè)意義。

    按新標準的“事件（incident)”的術語定義，事件包含著有傷害結果的事故和無傷害結果的未遂事故兩種情況。對事故進行調查的意義是顯而易見的;對無傷害結果的未遂事故進行調查也是非常重要的。根據海因里希法則的 1:29:300的企業(yè)嚴重、輕微和無傷害事件發(fā)生的規(guī)律，未遂事故雖然沒有造成人身傷害，但由于其發(fā)生的原因和發(fā)展的過程極可能造成嚴重傷害，因而我們必須對其進行深入研究，探討其發(fā)生原因和發(fā)展規(guī)律，從而采取相應措施，消除事件原因或斬斷事件發(fā)展過程.達到控制和預防事件的目的。也就是說，根據海因里希法則，在同類事件中未遂事故和輕傷事故發(fā)生的可能性要比嚴重傷害事故大得多，只要我們關注未遂事故，研究未遂事故，就有可能控制嚴重傷害事故的發(fā)生，這也是事故控制的重要手段之一。由此可見組織對其發(fā)生的所有事件進行調查的意義。

摘自《修訂的GB/T28001標準中重點專業(yè)性變化 陳全》
《中國認證認可》2010.2總字第166期

“蝴蝶效應”與安全生產

    一只南美洲亞馬遜河流域熱帶雨林中的蝴蝶，偶爾扇動幾下翅膀，兩周后可能在美國的德克薩斯引起一場龍卷風，原因在于蝴蝶翅膀動的振動，導致其身邊的空氣系統(tǒng)發(fā)生變化，并引起微弱氣流的產生，而微弱氣流的產生又會引起它四周或其它系統(tǒng)產生相應的變化，由此引起連鎖反應，最終導致其它系統(tǒng)的極大變化。

    從蝴蝶翅膀動的振動到龍卷風的襲擊，這是一種極為復雜的、非直線性的因果連接。最初的翅膀微不足道，但最后的龍卷風足以帶來滅頂之災。

    作為企業(yè)的安全生產同樣存在一個“蝴蝶效應”的問題。仔細分析企業(yè)發(fā)生的一些安全事故，不難得出一個結論，都是因為沒有抓好細節(jié)和一些小事，而這些細小的變化逐漸匯聚成后來的大事情、大事故。許多案例，許多事例可謂是痛心疾首，可又無法挽回。

    抓安全，重點抓細節(jié)、抓小事。這是眾多企業(yè)管理者共同的心聲。如果抓細節(jié)管理好了，就不會有“龍卷風”的出現；如果忽略了細節(jié)，忽略了“小事”，自然“龍卷風”可隨時卷土重來。

    安全無小事，安全大如天，一切都要給安全讓路，這些都應成為企業(yè)管理者的“口頭禪”、“座右銘”及行動指南，有惟此，才能預防事故，才能不出事故，也才能將事故的危害降到最低限度。
摘自《施工企業(yè)管理》2008年第11期